【案情简介】

2015年7月27日，宁波A公司员工王某（已离职）驾驶公司厢式工具车在舟山市普陀区社会道路上与一电动车相撞，电动车驾驶员沈某（伤者）腿部和脸部受伤。舟山市公安局普陀区分局交通警察大队认定该起事故中A公司负主要责任，伤者负次要责任。2015年7月27日晚伤者即被送往医院治疗，A公司在伤者治疗期间共垫付医疗费76947.27元。

2017年6月13日，A公司会同律师、保险公司工作人员与伤者协商赔偿事宜，伤者提出的赔偿费用为127969.64元，保险公司初步同意赔偿的费用为74667.808元，与伤者的诉求差距较大，且伤者不配合进行道路交通事故受伤人员伤残等级鉴定，也不提供保险公司要求提供的证据和票据，导致协商未能达成一致意见。现A公司要求律师为其出具一份关于保险公司赔偿相关规定的法律意见，供其谈判参考。

 

【保险公司赔偿指引】

（一）保险公司赔偿限额

从A公司提供的保险单来看，A公司于2015年9月7日在中国人民财产保险股份有限公司（以下简称“保险公司”）为事故车辆投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）、不计免赔率的机动车损失保险、不计免赔率的第三者责任保险（以下简称“商业三者险”）和不计免赔率的车上人员责任保险，保险期间为2015年9月8日至2016年9月7日。

根据保险合同约定，本案中交强险的赔偿限额共计为12.2万元，商业三者险的赔偿限额为100万元。交强险的赔偿限额又分为以下三项：

（1）死亡伤残赔偿限额11万元，其中包括丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被抚养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金；

（2）医疗费用赔偿限额1万元，其中包括医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费；

（3）财产损失赔偿限额2000元。

也就是说，本案中若实际损失在12.2万元以内，则由保险公司在交强险限额内承担赔偿责任；若实际损失超出12.2万元，则超出部分由保险公司在商业三者险限额内承担赔偿责任，且商业三者险的赔偿数额需按交通事故责任认定的比例计算，实践中机动车一方负主要责任通常按80%承担，非机动车一方负次要责任按20%承担。

（二）保险理赔时效

《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”。《中华人民共和国民法通则》第一百四十条规定：“诉讼时效因提起诉讼、当事人一方提出要求或者同意履行义务而中断。从中断时起，诉讼时效期间重新计算”。

即，A公司向保险公司请求理赔的时效为二年，从事故发生之日（2015年7月27日）起计算至2017年7月26日。但该时效并不是一成不变的，若A公司有证据证明在此期间向保险公司提出了理赔要求，则理赔时效因此中断，再重新计算。

（三）赔偿项目

1.医疗费

根据A公司提供的资料，A公司已经垫付医疗费76947.27元，伤者在协商时未就医疗费提出要求，保险公司初步同意理赔的医疗费是49475.808元。

按照保险合同的约定及事故责任的划分，A公司已经垫付的医疗费应由保险公司和伤者分别承担。若A公司垫付的医疗费已经覆盖了伤者治疗的全部费用，则保险公司应在交强险限额内承担10000元医疗费，剩余部分由保险公司在商业三者险限额内承担80%（66947.27×80%=53557.8），伤者自己承担20%（66947.27×20%=13389.454）；若A公司垫付的医疗费少于伤者治疗的费用，则伤者还可以要求A公司承担剩余的医疗费，剩余医疗费由保险公司在商业三者险限额内承担80%，伤者自己承担20%。另外需注意，在实践中，非医保范围产生的医疗费保险公司是不予理赔的。

2.残疾赔偿金

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”。即受伤人员年龄在60岁以下的，残疾赔偿金计算标准为：城镇居民=上年度城镇居民人均可支配收入（宁波市51560元）×20年×伤残系数；农村居民=上年度农村居民人均纯收入（宁波市28572元）×20年×伤残系数。

由于残疾赔偿金数额的确定与户口性质及伤残等级密切相关，本案中伤者若要求支付残疾赔偿金，则必须要做“道路交通事故受伤人员伤残等级鉴定”，并提供户口信息。

3.误工费

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”。

根据A公司提供的资料，伤者仅提供了每月收入证明，并不足以证明伤者实际的误工损失，伤者应按保险公司的要求提供相应证据材料。

4.护理费

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”。此外，参照宁波市各法院的判例，宁波市各法院的通常做法是按照宁波市上一年度全社会在岗职工平均工资（宁波市2016年职工平均工资61342元）计算护理费。

伤者主张的院内护理时间有证据证明为26天，护理费可计算为：61342元/年÷365天/年×26天=4369.56元；伤者主张的院外护理时间应提供护理期鉴定证明。

5.营养费、整容费、后续治疗费

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”。

保险合同中明确约定必要的营养费、整容费、后续治疗费包含在医疗费用赔偿限额内，但伤者若要求赔偿这些费用，必须提供相应的证据证明，如医嘱或鉴定报告。

6.交通费

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”。

原则上伤者应当提供与就医时间、地点相符合的交通票据，但由于大多数伤者对于证据的保存意识较弱，若伤者起诉到法院，即使伤者没有相应票据，只要能给出合理说明，法院一般会酌情支持一部分交通费。

7.电瓶车车损

电瓶车车损属于财产损失，应由保险公司根据定损金额赔偿，保险公司在交强险范围内对电瓶车车损的赔偿限额为2000元，超出部分由保险公司在商业三者险范围内按80%承担。

8.汽车车损

由于A公司投保了机动车损失保险，赔偿限额为116190元，A公司的该部分损失应由保险公司按80%承担，剩余20%由伤者承担。

综上，A公司可按上述法律规定标准与保险公司和伤者协商确定赔偿数额，若伤者认为最终确定的赔偿数额不能满足其要求，伤者可向法院提起诉讼，将保险公司列为共同被告。由于A公司投保的险种已经覆盖本次事故中产生的全部费用，A公司无需承担任何赔偿费用。但A公司需要注意时效问题，A公司应取得并保存向保险公司要求理赔的证据，以中断诉讼时效，防止保险公司以时效经过为由不予理赔。

（李悦）